¿QUÉ ES LA ARTRITIS REUMATOIDE?


La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica que origina dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de función en las articulaciones y puede tambien acompañarse de inflamación en otros órganos.

¿CUAL ES SU CAUSA?
Aunque la causa de la AR sigue siendo desconocida, se están produciendo importantes progresos en la investigación de los mecanismos inmunológicos inflamatorios, que conducen a la artritis y al daño articular.

Las zonas más azules representan acúmulos de células inflamatorias en la articulación. Imagen tomada de la Universidad de Utah

Recientes estudios demuestran que algunas personas tienen una tendencia hereditaria a desarrollar AR. Esta tendencia se asocia con la presencia de ciertos marcadores genéticos en la superficie de las células.

IMPACTO EN LA POBLACIÓN
La AR afecta a millones de personas en el mundo. El 60% de ellas son mujeres. La edad de comienzo más frecuente de la AR es entre los 20 y los 45 años.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la AR puede ser difícil a causa de que puede comenzar gradualmente y por síntomas muy sutiles. Los análisis de sangre y las radiografías pueden ser normales al inicio del proceso. Los síntomas de comienzo, las articulaciones inicialmente afectas y la afección de otros órganos como los ojos, el pulmón o la piel, puede variar entre los distintos individuos. Otras artritis pueden simular las manifestaciones de la AR. En no pocas ocasiones, la destreza y experiencia del médico, son esenciales para establecer un diagnóstico preciso y proponer el tratamiento más apropiado. Los criterios diagnósticos establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, incluyen alguno de los siguientes:

· Presencia de artritis de más de 6 semanas de duración

· Rigidez articular matutina prolongada

· Presencia de nódulos característicos en la piel

· Erosiones articulares visibles por radiología

· Positividad analítica de un anticuerpo que se conoce como factor reumatoide, si bien el 25% de los pacientes con AR nunca desarrollarán este factor y, dicho anticuerpo, puede aparecer en sujetos que no tienen AR.

TRATAMIENTO
El tratamiento para pacientes con AR ha mejorado espectacularmente en los últimos 25 años, pudiendose ofrecer a la mayoría de los pacientes una considerable mejoría de sus síntomas y el mantenimiento de su capacidad funcional en niveles casi normales. No existe un tratamiento curativo para la AR; el objetivo del tratamiento es conseguir remisiones o situaciones de casi remisión de los pacientes y el mantenimiento de su capacidad funcional y de su calidad de vida.


El éxito del tratamiento de la AR depende de su diagnóstico precoz y de una terapia agresiva antes de que se produzca un deterioro funcional o un daño irreversible en las articulaciones.


Inicialmente pueden usarse drogas antiinflamatorias, pero los pacientes con AR y tumefacción persistente en las articulaciones son candidatos para el tratamiento con drogas capaces de modificar el curso de la enfermedad. Entre estas drogas se incluyen el Oro intramuscular, Metotrexato, Cloroquina, Sulfasalacina, Azatioprina y D-Penicilamina. Puede ser necesario añadir pequeñas dosis de córticoesteroides para controlar los síntomas, mantener la funcionalidad y ayudar a ralentizar la progresión de la enfermedad. Para las manifestaciones extraarticulares, pueden requerirse tratamientos con dosis elevadas de córticoesteroides y otras drogas. El ejercicio es importante para mantener la función. La aplicación de calor y frío y la protección articular pueden disminuir el dolor.


Los espectaculares resultados del reemplazamiento articular total (especialmetne para cadera y rodilla), puede lograr que pacientes con enfermedad muy avanzada, continúen conservando movilidad y capacidad funcional.

EL PAPEL DEL REUMATÓLOGO EN EL TRATAMIENTO DE LA AR
La AR constituye el objetivo principal de la investigación en Reumatología. La naturaleza crónica de la enfermedad y la complejidad del diagnóstico y del tratamiento determinan un especial entrenamiento de los Reumatólogos en esta enfermedad y su insustituible papel en el cuidado de este tipo de pacientes. Es particularmente importante la necesidad de una amplia experiencia en el manejo de las drogas modificadoras de la enfermedad.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular, y puede afectar a diversos órganos y sistemas.

A pesar de los avances realizados en los últimos años en el campo de la genética y la etiopatogenia de la AR, no hay un tratamiento específico de la enfermedad, ya que desconocemos su etiología. Dada la heterogeneidad y variabilidad de su evolución, no se puede detallar un mismo tratamiento para todos los pacientes, ya que éste va a depender del curso clínico y de situaciones concretas que se van a presentar a lo largo del mismo.

Los fines del tratamiento de la AR son disminuir la actividad de la enfermedad, para minimizar la posibilidad de lesión articular, aliviar el dolor, mantener el mejor grado funcional y de calidad de vida posibles y, finalmente, conseguir una remisión completa. Desgraciadamente, este último objetivo raramente se consigue, ya que, actualmente, la AR no tiene tratamiento curativo. Como las enfermedades crónicas, la AR exige una evaluación frecuente e integral del paciente, para establecer su situación clínica en cada momento de la evolución. Estas evaluaciones periódicas nos van a permitir valorar qué grado de progresión presenta la enfermedad, predecir un pronóstico, y en consecuencia, indicar el programa terapéutico más acorde; adicionalmente, nos ayudarán a evaluar el grado de cumplimiento del tratamiento y la eficacia de éste y sus posibles efectos adversos. Puesto que la AR interfiere con múltiples aspectos de la vida cotidiana y conlleva una minusvalía para realizar un papel social normal, dependiendo de la edad, sexo, cultura, etc. del paciente que la padece esta evaluación debe, idealmente, ser multidimensional y su tratamiento, implicará a diferentes profesionales: reumatólogos, rehabilitadores, protésicos, fisioterapeutas, cirujanos ortopédicos y psicólogos.

En la valoración de un paciente con AR se utilizan diversos tipos de medida:

1. Medidas "de proceso", que son expresión directa de la inflamación, y como tales, teóricamente reversibles (la intensidad de la sinovitis y del dolor, las alteraciones de laboratorio).

2. Medidas "de resultado", que son la consecuencia irreversible del proceso inflamatorio, tales como las lesiones radiológicas, las deformidades, limitación funcional, alteraciones psicológicas relacionadas con la minusvalía que ocasiona la enfermedad y, últimamente, la muerte. Además, la valoración en diferentes momentos de la actividad inflamatoria y de sus consecuencias, nos permiten establecer:

3. Medidas o consideraciones del pronóstico de la enfermedad. Estas medidas, aunque diseñadas inicialmente para valorar la eficacia en ensayos clínicos de los fármacos empleados en el tratamiento de la AR, aplicadas sistemáticamente, son instrumentos útiles para decidir la actitud terapéutica ante un caso concreto y para evaluar su eficacia. Es aconsejable, asimismo, un estudio radiológico basal de manos y pies (que son las articulaciones afectadas más frecuentemente) que, repetidos tras un tiempo prudencial, resultan una medida útil del grado de progresión del daño articular.

Medidas generales:
El paciente con AR tiene que ser informado de las posibles ventajas y efectos secundarios de las medicaciones que vamos a indicar, así como de la necesidad de introducir cambios en su estilo de vida y medidas de protección articular, con el fin de mantener una razonable calidad de vida. La comprensión de estos hechos le ayudará a desarrollar estrategias para adaptarse a las limitaciones que va a conllevar su enfermedad.

Desde el comienzo de la enfermedad, las necesidades de reposo y ejercicio se van a ver alteradas. Con el fin de mantener el mayor grado de movilidad posible es necesario planear un tratamiento rehabilitador. Hay que tener en cuenta el grado de dolor e inflamación articular, número y tipo de articulaciones afectas, estado funcional del paciente y limitaciones potenciales por afección de otros órganos. En los episodios de exacerbación del proceso articular es aconsejable un reposo más prolongado en cama o el reposo de ciertas articulaciones en postura funcional, por medio de férulas. En estas situaciones es aconsejable realizar ejercicios de movilidad pasivos o activos asistidos y contracciones musculares isométricas, para evitar contracturas y mantener la función articular, ya que un reposo prolongado puede ocasionar disminución de la elasticidad, rigidez articular y atrofia muscular.

Tras la fase aguda se debe mantener un programa de fisioterapia, incorporando progresivamente ejercicios activos. Para evitar apoyos innecesarios o incorrectos es aconsejable el empleo de plantillas, bastones o muletas, así como dispositivos de autoayuda para las actividades diarias de higiene, calzado, etc. que le faciliten una mayor independencia y calidad de vida.

Es controvertido el papel de algunas dietas en la etiología y patogénesis de la AR. Se especula con el posible beneficio de la reducción de algunos mediadores inflamatorios por medio de modificaciones dietéticas. La ingesta de lípidos, en forma de ácidos omega-3 y omega-6, podría disminuir los niveles séricos de postraglandinas inflamatorias, lo que se ha confirmado a nivel experimental. A nivel humano, estos resultados son menos concluyentes, pero podrían ser útiles. Es aconsejable evitar el sobrepeso por el efecto deletéreo que ocasiona sobre las articulaciones de carga.

Tratamiento médico:
Hasta hace unos 20 años, el tratamiento de la AR se ha basado en un modelo "piramidal", que consiste en la utilización inicial de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el empleo juicioso de los corticoides y, tras un año de observación de la evolución de la enfermedad, la inclusión de un fármaco inductor de remisión o modificador de la evolución de la enfermedad (FARAL), que se mantenía en espera de su eficacia o reacción adversa para cambiarlo por otro. Esta actitud se ha modificado en los últimos años ante la evidencia de que la AR no es una enfermedad benigna y de que las lesiones radiológicas se pueden observar en los dos primeros años de evolución. De ahí, que el empleo de FARAL que, teóricamente, modifican la evolución de la enfermedad, se realice de forma más temprana y que se propugnen terapias combinadas de los mismos, más agresivas, que permiten llegar a una remisión de la enfermedad más rápidamente.

Terapias combinadas:
Ante la evidencia de la agresividad de la AR, y la frecuente falta de efectividad en el control de la misma con el tratamiento con un solo FARAL, se están ensayando en los últimos años nuevos modelos de tratamiento consistentes en el empleo combinado de varios de estos fármacos. Esta nueva actitud terapéutica se enfrenta con diferentes e importantes problemas, ya que desconocemos la etiopatogenia de la enfermedad y muchos de los mecanismos de acción de estos fármacos. Idealmente deberíamos utilizar fármacos que actuaran a diferentes niveles, para que su acción fuera más amplia y eficaz, con espectros de toxicidad diferentes, no acumulativas, y que sean eficaces a dosis menores de las habituales para disminuir su toxicidad. La determinación de la efectividad de estos tratamientos presenta así mismo dificultades metodológicas, por lo que las conclusiones a las que se ha llegado hasta ahora deben valorarse con cautela. Se han ensayado diferentes formas de este nuevo tipo de terapia: asociación de corticoides con uno o dos FARAL, que se pueden sustituir o suspender en función de la evolución, o bien introducir de forma seriada hasta conseguir el control de la actividad de la enfermedad. En los ensayos realizados, las asociaciones más eficaces son las que emplean el MTX como fármaco base, asociado a hidroxicloroquina y sulfasalazina o a ciclosporina. A pesar de la efectividad de esta nueva aproximación terapéutica, todavía no tenemos respuesta clara al tipo de pacientes que deben recibirla, cuándo se debe indicar, ni cuál es la combinación ideal de fármacos a emplear. Aunque necesitamos más experiencia en este tipo de tratamientos para dar respuesta a estas cuestiones, su futuro es prometedor.

Terapias biológicas:
El mejor conocimiento de la etiopatogenia de la AR está permitiendo el desarrollo de nuevos tipos de tratamiento. Así, se están investigando diferentes tratamientos que incluyen anticuerpos monoclonales contra las moléculas presentes en los linfocitos T, antagonistas o agonistas de diferentes citocinas, anticuerpos dirigidos frente a moléculas de adhesión del endotelio y leucocitos o que compiten con los ligandos naturales de éstas. Hasta la actualidad, el tratamiento más prometedor es el empleo de anticuerpos anti FNT-??, aunque hay que tener en cuenta que se trata de terapias experimentales acerca de las cuales desconocemos todavía el papel que puedan tener en el futuro en el tratamiento de la AR.

Tratamiento quirúrgico:
Una sinovitis persistente puede llegar a producir una pérdida irreversible del cartílago articular, deformidades articulares y roturas tendinosas que provocan limitaciones funcionales importantes, así como dolor que no siempre se controla con medicaciones analgésicas. Ante estas situaciones debemos plantear un posible tratamiento quirúrgico, bien mediante sinovectomía, liberación de comprensiones neurológicas, cirugía correctora de deformidades o sustituciones protésicas. Si bien la cirugía en la AR es un proceso electivo, que podemos planear generalmente con tiempo, hay situaciones en las que debe realizarse con prontitud, por ejemplo, la estabilización de una luxación atlo-axoidea con sintomatología neurológica secundaria y las roturas tendinosas.

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